admin published posts

女,30+,因“咳嗽伴活动后气急”入院。
ECG:房扑。曾行房间隔缺损修补术。CT示肺动脉高压,粗略测量直径约3.7cm。轻度二尖瓣面容。

查房时,吕老师的解释的大意:
左房的血漏右边去,那么体循环缺血;同时,右房的容量增大,导致右室的压力增大,进而导致肺动脉的压力增大,从功能性变成器质性。

复查ECG,房颤。

患者气急明显,米力农用上。

11.05
男,44岁,半月前开始脐上腹痛,每次几分钟,绞痛,自行缓解,无饮食、时间诱因,未重视,3天前加重,就诊,血尿常规未提示感染,予雷贝拉唑口服。1天前,凌晨发作,持续到9点缓解,疼痛难忍,伴呕吐3次,吐出内容物,水样便,无便血,后症状缓解,为进一步治疗,住院。辅助检查:急诊发现肾叩痛+-,予CTU,泌尿系无殊,右下腹肠扩张伴液体潴留。
平素偶尔胃疼,症状轻微。目前腹痛不明显。
发现血糖升高3天,空腹9.3mmol/L,hb1ac 8.5%,当时予二甲双胍肠溶片1# po tid,阿卡波糖2# po tid。

入院暂以补液+奥美拉唑。

11.06
全腹部CT:升结肠肠壁增厚,建议肠镜排除占位。

11.14
肠镜示ca

昨日收的1个病人,眩晕的思路需要多回顾。

5床,眩晕1月加重2日。1月前无诱因出现目上视眩晕感,未就诊,2天前因受惊吓,凌晨3点卧位眩晕明显,不能起身,坐位休息后可缓解,变更站立体位时站立不稳,伴心悸,今晨发作时感恶心,无其他不适。既往,发现bp++13年,未治疗,子宫全切后,RA家族史,阴雨天偶尔稍疼。入院查bp 150~160/90~100mmHg。

虽说是ht,但随体位变化明显,有恶心,休息缓解,感觉更像是周围性的眩晕,那么可以考虑的有:梅尼埃病(伴听力症状、眼球震颤、恶心呕吐、苍白出汗、复发性)、迷路炎(症状类似前,有鼓膜穿孔)、前庭神经元炎(继发于发热或上感、恶心呕吐、无听力症状)、位置性眩晕(头部一定位置出现,不伴听力症状,可见迷路或中枢病变)、晕动病。
如果是中枢性,常常有几种:脑血管(眩晕、头痛、耳鸣,ht脑病可恶心呕吐甚至抽搐昏迷,小脑或脑干出血);脑占位(头痛、复视、构音不清);感染;颅内脱髓鞘疾病(多发性硬化);
其他有全身性如心血管、血液病、中毒,眼源性,神经精神性等。


今天做标准病人,感受考试套路。注意点:

围绕主诉,症状的出现诱因、时间、持续时间、性质、部位、具体数值、伴随症状;然后展开,该主诉的曾经发生经过。然后是目前和既往的诊疗经过,如接受的治疗、相关检查、既往的症状起因。

围绕主诉,要进行相关的体格检查,比如心悸的,可以脉搏、心脏听诊,呕血的,腹部体检,之类,有的放矢。

然后是一般症状,寐、纳、二便、体重,十问歌:寒热、汗、头身、便、饮食、胸、聋、渴;口中感觉、情绪等。

然后是舌、脉。然后可以问一些个人史,烟酒,然后是各系统疾病,然后是传染病,过敏,手术外伤。

然后进行脉案书写。病史,中西医诊断,理法方药。寒热虚实的大方向需要把握。

写好了,可以和患者沟通,解释病情的原因,目前将做的检查的必要性,目前的治疗,以及一些人文关怀。然后是中药的煎服注意事项,关于疾病的一些保健事项等。最后是向考官阐述整个思路。都是不可缺少的。

左股骨颈骨折,心电图:窦速,异常q波,考虑陈旧心梗,查体,之前t正常,现38.6,心酶巨高,tni0.12,无明显不适,内科护理常规,低盐低脂饮食,一级护理,心电监护,血氧,吸氧,测血压,补液+抗感染:头孢曲松2g+ns100bid,复方右旋糖苷500。

inbox
38床,呕吐褐色内容物,明日去看下医嘱咋开
(10.17 长嘱:禁食,奥美拉唑40+ns100/bid,血凝酶2u1支+ns20/q6h,8.5%复方氨基酸500+丙氨酰谷氨酰胺20g+kcl15/ivgtt)
胸腔穿刺的具体流程。
淋巴炎。鉴别诊断。
肺血管先天结构异常。

review
9床,近期气促明显,感染指标还好,但咳嗽,有痰不易出,湿啰音,前期予哌拉西林,14号升级为美罗培南,加用新活素,是考虑心衰。但cr之前70多升到123,下肢不肿,白蛋白正常。考虑肾前性氮质血症,转化糖电解质500ml静滴,今天急诊肺ct,显示胸腔积液,b超定位双侧7-8肋间6-7cm。bnp也不高,主任说,不像心衰。可能是肺部的动脉还是啥的解剖上的原因,导致感染后更容易加重。可能需要胸腔引流。

44床,多发外伤,肾挫伤,血尿,今天拔了尿管,这里是打盐水的,拉出来时候,比较疼痛,让第一次拔的我略担忧。后来还是有点尿血,还是得观察。导尿和拔除指征?

常规手术,能自己拉尿就可以拔了;泌尿外科手术,如果是集尿系统打开了的,比如,肾盂成形,输尿管狭窄切除吻合,末端再植,尿管最好放长一点,7-9天以后再拔。前列腺电切术,可以5-7天拔,膀胱肿瘤切的比较深,拔晚点,你想留着尿管灌药,适当延长。其余的没啥特殊吧。
如果术后无需保持膀胱低压状态,第二天就行;前列腺电切的5-7天;有上尿路吻合的手术7天,且引流也要7天。

33床,新病人,牙痛后,下颌红肿热痛硬结5日,伴心率增高,昨于卫生院头孢、左氧口服,今来门诊。安乃近、非那根过敏,予阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h,左克0.4gqd,环磷葡胺180mgqd/前列地尔。查体注意坐位检查扁桃体。(10.17update:疼痛缓解,吞咽)

37床,新病人,右大腿肿胀、发红、疼痛外侧尤甚。左小腿骨折术后(9月20几),6年前左腿血栓病史,华法林1.25#qd自行调整,20天前左踝骨折术后,出院继续1.25#qd抗凝,4天前突发疼痛,阵发性,外侧甚,网状分布,条索状向远心放射,查inr2.98,改1# 1.5#qd交替,2天前加重,发现外侧瘀斑,查inr3+,大江东医院B超示右下肢动脉硬化,右下肢静脉血流正常,予停用华法林,头孢呋辛3gbid,肿胀稍缓解。家属述有青霉素过敏。吕老师说,链球菌感染可能较大,青霉素最合适。继续头孢1.5gq8h。后来改哌拉4.5gq8h和左克0.4gqd。(10.17update:主任说,考虑华法林过量导致的皮下软组织感染)

ami的killp分级
Ⅰ级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0-5%。
Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。
Ⅲ级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35-40%。
Ⅳ级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85-95%。

强化抗凝,例如有血栓的严重下肢肿胀,主任用利伐沙班10~15mgbid,预防性,10mgqd。

今天上午换药,我当时忙着开医嘱,想叫另个规培同学去,可是他强烈拒绝,说太恶心,像树皮,啥的,上次差点吐了。对于这种拒绝,我内心鄙视了好一会,不能接受恶心的东西不适合做这一行,护士们都比你勇敢多了。后来只好我去换了,换过很多次,其实也还好,结痂的伤口比没长好皮的可健康多了。但又想想,他觉得难过得要吐,或许是个体原因,也不能批判别人。