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某女,60+,骨折后转科,留置导尿。11.21(昨日)开始出现尿量少,后用利尿剂1700ml左右。今日尿量<400ml,尿色深,稍红。

患者自述腹胀甚,无胸闷气急,生命体征可,查体无干湿啰音,双下肢无明显水肿。

11.20转入神经科,活血化瘀(七叶皂苷)+NSAIDs(骨科没用过)+右旋糖苷。
11.21 sCr118,上次查96。BNP 700+,D-D较高。

患者BNP稍高,可能存在一些心衰,但症状不明显,也不至于严重少尿,我考虑更多是AKI,因为Cr短期升高了20多,还是明显的,今日的还未查,可能更高。肾前性,术后容量不足值得考虑,但目前M补液和输血量2000ml+,可排除;肾后性,目前导尿,可能由于导尿的损伤导致尿色深,可能有血液成分造成了堵塞,嘱膀胱冲洗。肾性,药物性因素为主,右旋糖酐的AKI文献较少,所以NSAIDs是首先的考虑。

处理:继续观察。


“少尿常见于容量不足和或肾低灌注;无尿原因包括:双侧尿路完全梗阻;严重血管病变;肾V血栓;肾皮质坏死;严重的ATN;NSAIDs/ACEI/ARB;低容、心源性或感染性休克”-《哈里森内科学手册18版》

“NSAIDs在肾前性AKI中,会降低肾灌注,在肾实质AKI中,造成过敏性间质性肾炎”-《哈里森内科学手册18版》

“导尿管堵塞常见原因:长期留置导尿管者,有大量血尿者等。
处理:1 对于长期留置导尿管者,要做到定期更换(一般2周),平时多饮水,及时引流膀胱内分泌物,使用质量好的硅胶管,选用适当型号的导尿管,平时进行间断冲洗。2对于血尿者,多见于前列腺增生,膀胱肿瘤,肾肿瘤等,在留置导尿管期间易出现堵塞现象,最好导尿时使用3腔导尿管,以备冲洗。如血尿严重,应进行持续膀胱冲洗、止血抗炎碱化尿液治疗,冲洗速度以尿液颜色为准,在持续冲洗过程中仍可以出现堵管,这时应用50ml的注榭器直接冲洗,如果无效,可以向膀胱内注水200ml左右,迅速拔除导尿管,让其自主排尿有可能冲去膀胱内血块后更换导尿管,如无效那可能就要手术清除血块,再留置导尿管,估计术后有大出血可能应行膀胱造漏,留置28号的钧型管。术后要继续冲洗直至尿清。”-http://www.dxy.cn/bbs/topic/2797269

“NS患者使用低右可导致AKI,部分患者长期预后不佳.NS患者应慎用低右扩容.”-李喆, 左科, 涂远茂, et al. 低分子右旋糖酐导致肾病综合征患者急性肾损伤的临床病理特征及预后[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(2):117-122.
“现象易发生于老年、合并高血压、高血脂、糖尿病及有肾功能不全史的患者。结论:在治疗有上述合并症的缺血性脑血管病患者时,应禁用或慎用低分子右旋糖酐。 ”-王素琴,冯洁.低分子右旋糖酐致急性肾功能衰竭13例临床分析[J].实用医技杂志,2006(09):1540.

今天终于完成医师注册,顺便记录下这个漫长的萧山卫计组织下的就业过程。写到后来记了很多,所以干脆改成毕业就业的一些日程了。

2017.10.26 余杭在浙大专场,垃圾的余杭中医院
2017.11.01 宁波某区我校招聘会,上午交材料,下午面试,9进1,失败
2017.11.19 浙大医学专场,报名若干,绍兴某院,下午面试,4进1,失败
2017.11.25 温州医学院招聘会,报名若干,下午面试嘉兴某县医院,正装,2进1,成功,后基本没协议书,基本没找工作了
2017.12.09 我校招聘会,瞄了眼
2017.12.18 考柏的材料准备
2017.12.20 baby寄来腊肉
2017.12.23 开始收集毕业论文数据
2017.12.28 参观了我镇某社区医院
2018.01.03 去宝岛眼镜花35验光,随后去丹阳眼镜配2副镜
2018.01.07 参观了嘉兴某县医院
2018.01.08 参加了嘉兴某县卫计局组织的体检,又参加同德某岗位笔试,招3人,通过10多人
2018.01.13 同德第一轮面试通过,剩9人,完成收集毕业论文数据
2018.01.15 同德第二轮面试失败,进1人
2018.01.23 申请了学院的政审考察材料
2018.01.25 市中笔试,未果
2018.02.02 萧山的短信通知面试
2018.02.05 萧山3进1,成功
2018.02.06 前往嘉兴,解除协议
2018.02.11 绍兴某市级医院发来面试邮件(确定2个面试人选,进1人,50%可进),没注意邮件
2018.02.12 拿到学校的新协议,交萧山
2018.02.22 收到绍兴电话,回复不去面试
2018.03.08 完成毕业论文90%
2018.03.10 考柏,没复习,未果
2018.03.16 拿到医师资格证
2018.03.21 参加萧山卫计组织的体检,在某疗养院
2018.03.28 科目一初考通过
2018.04.08 科目一通过,去了一个月19.9元的健身房
2018.05.02 添加baby为亲情号
2018.05.04 收到baby牛肉干
2018.05.08 参观某中医馆谈论挂靠事项
2018.05.15 在中山医院执医注册体检
2018.05.20 科目二通过
2018.05.22 毕业论文答辩
2018.05.29 买了榨汁机在宿舍用
2018.06.04 迷上了外卖的螺丝粉
2018.06.12 科目三通过
2018.06.19 科目四通过,拿到驾照
2018.06.21 拍毕业照,毕业晚会
2018.06.22 买了presonus和audioengine,办理离校手续,领取毕业证,学位证
2018.06.27 傍晚在操场散步
2018.07.09 回校领取报道证
2018.07.12 滨江、镇办理户口迁移证
2018.07.31 学院把档案寄卫生局
2018.08.18 加入萧山新员工群,再次搞政审材料
2018.08.21 萧山的会议,交复印件等
2018.08.22 baby不安感加重,约会
2018.09.05 买了3ds,沉迷游戏,baby不安
2018.09.15 租房
2018.09.13 规培报到
2018.09.25 轮转第一个科室心内科报到
2018.10.11 和宋老师第一次学习
2018.10.29 卫计局拟录用公示
2018.11.13 卫计局报到通知
2018.11.15 卫计局报到、医院签合同、入职
2018.11.16 在单位的执医注册体检
2018.11.19 拿到体检结果,赴办事中心进行执业医师注册,聘用证明科室填写问题,未果
2018.11.20 执业医师注册完成

梁y,女,55岁,左胸闷、乏力伴气急半月入院。双手时常麻木,伴疼痛,遇热缓解,沿“筋”传导,左手症状较轻,自述因过度劳作,右手无力握拳。咽痛。

11.09
BRT HB 79 RBC 2.8 WBC 2.5 PLT 120 hs-CRP可
URT UWBC 330 URBC 10 PRO++ SG 1.020
生化 Cr118 Urea 8.49 K 5.64 LDH 248 ESR 99 D-D 2150

11.11
生化 UA 458
ECG 窦速
ANA>500 抗心磷脂 7.72 CCP<0.5 pANCA+ cANCA- MPO+ PR3- ssdna++ 抗核小体抗体+(特异度高) SS-A/Ro60 Ro52均++ 抗SSB+ 抗线粒体M2+ 抗nRNP++ 抗SmD1++
肺CT 心包、右胸腔少量积液 左肾多发结节高密度影 囊肿可能
C3 18
24hpro 4g左右

处理:甲强龙60用了3天改40,后要求出院,改口服32


SLE 1997 ACR诊断标准
一个核心:抗核抗体+
二个红斑:颊部、盘状
三个炎症:浆膜炎、关节炎、口鼻咽溃疡(无痛)
四个系统:肾脏、神经、免疫、血液
最后一个光过敏
有4项,除外其他结缔组织病可确诊。

2009修订版标准值得注意。

治疗
轻度,无明显内脏损害,仅症状或轻度浆膜炎
中度
gc 0.5~1mg/kg/d
is(gc不足以控制时联用)MTX 7.5~15mg qw AZA 50~100mg qd(1~2.5mg/kg/d)
重度
gc 1~1.5mg/kg/d
病情稳定后,每1~2w减10%(e.g. 60mg 54mg 49mg 44mg 40mg 36mg 33mg 30mg),至0.5mg/kg/d增加减量间隔,维持剂量尽可能小于10mg qd

打算开始梳理感染性疾病,但着实是一块大骨头,是个比较大的学习工程,先计划下思路。

  1. 病原体分类:细菌、病毒、真菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫;
  2. 病原体层面:所属的分类,常见感染部位?
  3. 部位层面:每个部位有哪些可能的感染?
  4. 药物层面:抗感染药物所属类别,作用机制,适合对抗哪些病原体,不同肾功能下对应的剂量和给药频次?

今天开始先围绕细菌展开!