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8年后,也就是即使我解除和单位的卖身协议也不再违约的年限,那时我会在哪呢?我是否还有竞争力,照现在的生活状态,大概率我已经被温水养青蛙,放弃梦想,放弃挣扎,混日子,依赖单位混口饭吃,混沌人生,而无法独立,一切更难改变了。

还有一个就是grey income,逐渐发现或许这是收入的必要成分。有回值班,f半开玩笑说到“刚开始几年,我也想就简单的,这个职业纯粹点,现在我想多赚钱,当然已经晚了”,虽然她目前还是对患者很负责,耐心,亲和。据说只有少数的几个医生还有所坚守,绝大部分人都是利益相关了。这也是我将来要面对的问题,在负荷债务的青年时期,操守和纯粹是令人矛盾的。

考博,我现在没这斗志了,虽然是改变8年后路径的高效之路。剩下的就是多看书,多尝试新意思了。

8年后,人生平淡的我,完全失去了生活的激情,上帝说再给我一个机会,让我回到8年前,我闭上眼,现在已经是2019年了。我的理想是8年后能跳到市级医院做门诊医生。需要有这个技术。这一切能重新开始吗。应该能的,每天记得它。

独居

大概从大五开始,也就是2015年,由于七年制在是否改成八年的事上作出的不同决定,我就开始半独居生活,我的两个室友开始了实习。然后从大六开始,我正式开始实习,然而,很快我就发现,并没人会实质性地去管我们本该在本科完成的实习,于是就半流浪地又开始了宅宿舍的生活。至于研究生阶段,则只有肾内科会对我有所管理,因此,在我完成肾内科、病理、肾穿、血透的轮转,以及一些送标本,给老医生打电脑之类的劳力之后,我就处于监管盲区了,也就是说,几乎是自由地度过了这三年。

日常就是宅宿舍,玩电脑,时而蹦出火花,需要尝试一些创新,但随着年龄增长,这种意识减少了。随着毕业后在家待业的一段被束缚的苦闷时光的结束,2018.9至今,我也逐渐开始真正独居。特别是1月以来,我完完全全一个人生活。

每天最重要的程序是洗澡,只有洗完后,我才能放松脱衣躺床上,或者睡觉。通过逐步优化步骤,实现最合理的流程。打开热水器插座开关,静待1h,拿好衣裤,打开空调,关厕所窗,铺地垫,换拖鞋,给冲牙器灌热水,挤牙膏,脱衣,喷头喷墙角,感受水温上来,冲地面,然后脱鞋踩上地,挂喷头,冲身体的同时冲牙,刷牙,涂肥皂,冲掉,抠耳屎,冲洗ass,洗头,洗脸,收势。三块毛巾依次排列,拿起最外最靠近窗边的已经干燥的毛巾,擦头擦身,洗掉,把毛巾们往外移一格,把刚用好的挂最里面。穿衣,开窗,拖地,拖鞋在洗手台脱掉,踩到门口的干燥地垫10秒,穿上门外的拖鞋,收起地垫放到卧室,关门。

乌龟

我最近养了乌龟,这动物比较怪异,或者说nerd,因为我觉得乌龟接近昆虫,蜥蜴类,所以在养之前,我是没想到会养的。ojbk,但有时一天一共也说不了几句话,我又想到自己的独居,觉得的确需要有个精神寄托,玩游戏也不好,或者像旅行青蛙,也是不行的,终归虚拟,也类似跟风很快就不玩了。某天,偶尔看到一个优惠爆料,说3块多买龟粮送乌龟,我想的确是个便宜活,便看看评论,找到家店买了个2.6包邮的草龟,由于是最便宜的款式,所以是最小的乌龟。再去超市买个冰箱储物盒做龟的住处。

刚收到,我暗示自己会像重庆森林里跟肥皂说话的孤独男主角似的,会和乌龟说说话,所以我当时起名给它,小黑仔,虽然好像是母的。

然而并不好搞。毕竟它不具备智商,基本只有条件反射,所以我很快就懒得和它说话。那龟到货后,一直不吃东西,逐渐失去活力。每天搞吃的,然后徒劳,是比较令人失去耐性的。我有时烦躁地玩弄它一下,捏捏龟的头,强拉它的手之类,或者给它来个底朝天,让它奋力反转。当然,我也查了资料,搞了加热棒,给水温弄到了25度,并没效果。

今天到货了另一只龟,也是2.6包邮,因为我想,再来个公的试试。但是商家又发了个母的。不过这只大了不少,龟壳有3.5cm长,也很有活力,在水里游得卖力。最为震惊的是,下午我尝试性地用吸管挑逗,它马上就吃了一粒龟粮!那张嘴咬动是那么的美妙,是那么金贵,我赶紧把之前投的沉到水底的龟粮都弄到它面前,竟然吃掉不少,看来是个厉害的角色。后来,在它的带动下,小黑仔也能稍微吃一口龟粮了。

我又去湘湖弄了点两块石头,开水泡了泡,再自来水冲冲,放龟箱改善了一下环境。这的确是不同的一天。

湘湖

早上吃了知味观的速冻小笼包,味道还是当初学校风味餐厅好。中午没吃饭,想难得减个肥。下午3点半,拖延着去湘湖了,毕竟大好周末,一直宅不健康。骑车到那,好风光,家庭,帐篷,情侣有用树枝折口哨的,朋友,打牌的,有妈妈给小孩捞蝌蚪的,场景都是和谐,人间的淡然美好感觉。当然,我也是想来弄点水生生物的。

不过整体走得有点眼睛呆滞,感觉看水面眼神很难聚焦,是视力不行了吗。人也有点没精神。昨天3点多睡,看新西兰新闻,看那个主角的宣言。8点被鸟弄醒就起了,仿佛一走神就要掉水里去。就这么我疲劳地走着观察了好多水。后来也没看到什么鱼,难得看到,也太远,无法抓,最终弄了两个蝌蚪。不过感觉蝌蚪给乌龟吃也有点坑爹,后来在回来路上的河边倒掉了。

随着暮色降临,我意识到没吃午饭带来的强烈饥饿,赶紧回去了,离住处近7km,打的是打不起的,公交是嫌麻烦的,于是走路骑车,慢吞吞地骑着,因为我知道自己体力不行了。回到熟悉的通惠路萧绍路口,进去一个面店,被30多的价格吓到,又出去,徘徊在kfc,集集小镇。一时饥寒,不适合冰可乐,况且目前没什么优惠,我选择了后者,然后吃了碗炒面,也量很少,终于不饿些了。但感觉到有点隐隐的肚痛。回来,还是饿,没啥可吃,鸡蛋吧,再找出个甜味的黑芝麻粉,泡了热的,舒服许多。吃了个橙子,相对不寒凉的水果,感觉还是需要糖水,最需要可乐之类的东西,可是没有。脾胃虚寒,小建中汤更加饴糖补中脏的道理,饥饿的我,糖是最需要的感觉。

现在又饿了。一直吃多,难得少吃点,就成这样,真是需要慢慢减少食量,避免超重和代谢疾病的发生。先睡觉吧。

stand alone complex

"STAND ALONE COMPLEX"在动画中特指原先互无关系、各自独立的人们在有意识或者无意识的情况下,为了某个相同目的而统一行动的现象。(https://zh.moegirl.org/%E6%94%BB%E5%A3%B3%E6%9C%BA%E5%8A%A8%E9%98%9F_STAND_ALONE_COMPLEX)

昨天半夜看新西兰的新闻,令我想起这个词。主角男子本是对教育没兴趣,玩世不恭,平淡生活,玩比特币赚了钱,于是游历欧洲。在此过程中,目睹自己民族的人遭遇的一些惨状后,产生了这些想法,感觉到异族的高生育率和人口流入,挤压了自己民族的生存空间,并有腾笼换鸟,取而代之的势头,所以是“入侵者”。主角是条理清楚极其缜密的,策划,演练,并拟定在网络传播的宣言,为所有潜在的追随者埋下种子,点燃星星之火。同时,也做好失去自己生命的准备,震撼人心,不多评价。

夜班结束,挣扎着起来,需要去领取转科单,但科教科还没人来,我又不能一直等,九点有小明的牛丸要来。再得向主任询问下月去向,不知是上班说话太多,还是被病人传染,咽中一口痰非常碍事,吐不出,又咽不下,但没什么全身症状,应该是内伤疾病。

去医保机器查了下,大伯的卡的余额。预约了一个号。再回住处。到那大楼门前,那只小狗又冲上来对我吼了几下,然后迅速跑走,又跑回来吼几下,自导自演要扑上来咬我,不过总归只是恐吓,它又跑走了。打开热水器,又下楼去拿了小明家的牛丸。回来,把剩菜的辣椒,加一点宝贝做好的肥肠,加个蛋,炒了个饭,配上可乐,味道还可以,尽管此时的咽喉不适,不宜饮料。

找找衣服,内裤,只剩一条比较紧的了,松的都已囤着要洗掉了。凑合着吧。拿到厕所,看一眼水温,快了,先开会空调,洗澡时候还是得保暖的。

泡的红枣枸杞已经凉下可以喝了,再象征性加点陈皮,令我想起宝贝的话,大意是“最初我是觉得难喝的,后来渐渐觉得还可以”,“我现在在喝陈皮”,一边喝几口。

突然好像有点空闲了。打开电脑,打开音箱。这是我第一,第二次搬家都首先要做的一项休闲,但日子沉淀,又会渐渐惰怠,开音箱的频率都少下来。这是内在的原因,不是客观环境造成的。

点个什么好呢?suites for solo cello。不会像four seasons那样过于激情,又不像goldberg那样过于安神,我就需要这种浑厚深沉的大提琴,只有这一种乐器,适合我有点疲惫的状态,带来小小的波动。

有时想,古人没有微博,没有这种自动播放下一条短视频的媒体形式,没有那种无限的虚空可沉迷。想起宋老师说,会上瘾的都不是好东西。古人弄点乐器,似乎也是一种放空休闲,思维就在纯粹的听觉中漫游。真是一种不错的生活。

所有的感觉,所有的存在都是基于大脑的短暂记忆。对于当下的2分钟发生的事情的残续感觉,就是我们活着的全部。我花这些时间写的是什么呢。流水账式的记录,活着的期间,临时对自己的活着有所感触。

接下来要洗个澡,然后用洗衣机把囤积的衣服处理掉。然后回一趟家,明天又得值班了。不过还是会比周末的班好多多了。这个大提琴实在是百听不厌。喉咙不适似乎是好转50%了,不知是因为接近中午阳气增加,还是陈皮的效果。

昨天晚上最后一个病人,是我难得多开点检查的。中老年女,外出旅游史,服用感冒药近1月,小便稍痛,尿色深,体检有肾叩痛,后来开了生化(怕感冒药吃坏肾),尿常规(上尿路感染考虑),甲流抗原(全身症状+旅游),血常规,最后的确有尿路感染,甲流弱阳性。但尚属早期,指标都不是特别高。解释病情时候,我最后说了句,“今天比较晚了,所以也只是凑合给你看了下”,对方立刻“这可不能凑合啊”。不过又说“不过今天我感觉你给我看得很仔细了”。比较令人欣慰的一句话,特此回味。

12.03

男,18岁,高瘦体型,发热1天,T39度,后40度,WBC可,NE较高,偶尔咳嗽,痰白,头孢呋辛皮试+,换阿莫西林皮试+,后出现T40.5,畏寒,建议CT排除肺炎,患者拒绝,挂了头孢曲松,口服泰诺,建议明天继续来挂。

男,中年,银屑病,T39,发热4h,自述有受凉病史,11.30因关节痛就诊陈xx,予抗风湿药、NSAIDs、中药、MTX等治疗。因皮试不能做,改左氧。建议明天继续挂。

女,65岁,腹胖,T38.9,发热1天,从老家江西刚回来。稍咽痛,家属表示其反应较平时迟钝,无咳嗽,痰少,中上腹活动后疼痛,肩背疼痛。查体,神清,精神软,BP 158/80,巩膜稍黄,中上腹压痛,无反跳痛,murphy-,剑突下小片状丘疹,双下肢轻度浮肿3天余。血常规:WBC NE正常,嗜酸0;ECG:窦律P88次;生化心酶:AST LDH Cr稍偏高;肺+上腹CT:肺陈旧结节,肾结石,脂肪肝,余无殊(CT回报:右肺上叶多发纤维增殖灶,左肾上腺软组织结节灶,右肾小结石,肝左叶钙化灶,腹膜后多发软组织结节影,增大淋巴结可能,建议CT增强扫描)。左克可用,覆盖伤寒,用了头孢曲松4g+NS250,建议门诊复查,明天继续挂盐水。

12.06

男,20余岁,发热伴咽痛半天,无明显诱因,饮酒后醒来发病。寒战乏力,咳嗽痰黄,无胸闷气促心悸,无腹痛腹泻,无尿频尿急。查体,扁桃体2度肿大伴渗出,无肺部啰音,无心脏杂音。既往每年扁桃体炎发作1~2次,每次自愈或小诊所临时挂盐水治疗。否认左氧、青霉素过敏史。要求输液。初步诊断:急性扁桃体炎
RX 1. BRT (WBC 7.86 NE% 73.5% CRP 25.77) 2. 左克0.5+NS 250/ivgtt st 3. 左氧0.5g po qd 疗程10天

经验:

  1. 扁桃体炎由于会诱发肾炎、风湿病,应规律治疗,减少反复,患者有反复发作经历,告诉其规律治疗的原因和必要性,完成疗程,口服10天药物;
  2. 男性患者需注意饮酒史,开头孢类时需想起,并嘱口服药期间不要饮酒;
  3. NS250ml从11点多挂到0:30才结束,夜间盐水需注意总剂量,避免护士工作过晚;
  4. 病历书写,应有顺序,从主诉,现病史,查体,既往史,过敏史,诊断,处理写,尽量不遗漏。

12.21

06140750,男,中年,发热半天,聚餐后受凉,今晨起发热,测T 37.8,伴乏力,吞咽不适,全身肌肉关节酸痛,小便短少,自服阿莫西林与疏风解毒胶囊症状环节,下午再发。查体T 38.1,P 101,BP 139/81,咽部黏膜红肿,双肾叩击痛+。考虑1.急性咽炎 2.急性肾盂肾炎。处理:1.血尿常规。血象稍高,小便仅红细胞38个(30%异型)。2.阿莫西林*10天。3.康复后复查尿常规

疑问:

  1. 患者全身症状明显,肾叩痛+,考虑肾盂肾炎吗?尿常规没白细胞会出现红细胞吗?
  2. 急性咽炎并发症?

男,中年,发热1天,昨日夜间无诱因发热、寒战,T最高39.8,伴稍乏力,余无不适,自服对乙酰氨基酚T降至36.5,后再升高。查体(心肺腹部神经系统皮肤黏膜),精神可,余无殊。既往无殊。诊断:发热 上呼吸道感染?处理:血常规,肝肾电解质,凝血,d-d。血常规wbc 4.61 NEU 76.2% CRP 38.03余无殊。中医思路:寒热往来1日,余无不适,性情急躁,舌瘦小,舌色苍,苔薄腻,脉右弦数,少阳发热,嘱小柴胡颗粒,三天不好再来。告知感染指标不高,与发热程度存在差距,目前没必要输液抗感染。发热时可临时用NSAIDs。患者表示认同。三天后联系患者,说自己去挂水了,然后好了。

此案例说明挂盐水的观念难以改变,有的患者表面认同你,其实也有自身打算,觉得不舒服就去挂盐水了。
疑问:

  1. 急性发热,温度接近40,wbc不高的患者,考虑什么感染?如何处理?

12.24

70085114,女,69,发热半天,T38.2,受凉后发热,伴畏寒寒战,掌膝关节痛,家属诉其RA病史,平时感冒时关节痛。2周前感冒症状,予抗生素输液,后发现为带状疱疹,予营养神经抗病毒等治疗。处理,血常规,风湿三项。wbc 10.66 neu 71% crp 64.01。后返回风湿三项仅CRP高。

疑问:

  1. 带状疱疹未发疱疹时,如何与其他感染性疾病鉴别?
  2. 类风关的感染期的病原体?症状?治疗?并发症?

01346178,女,45,发热,T39.5+,精神烦躁,声嘶,无咽痛,无吞咽困难,余无殊。wbc 14.01 neu 80.2 crp 28.24,考虑上呼吸道感染,急性咽炎,头孢2代。

经验:患者很焦虑状态,需要更强硬,以保持正常的诊疗程序。
疑问:

  1. 声音嘶哑的诊断思路?

02931819,女,53,发热2日,为腹泻儿童更换尿布后起病,昨日wbc 3.5,服布洛芬退烧,今又发热,伴畏寒,T 38.1,wbc 2.92 嗜酸绝对值0 crp 15.81。详细体检,无特殊体征。建议完善头肺CT,或进一步住院治疗。近1月腹泻,目前无该症状,有后患者与子女联系,决定去人民医院。

经验:无论如何都要淡定,也不能让患者觉得我在吓唬他,及时给出解决方案。
疑问:

  1. 伴白细胞降低的发热有哪些?感染有哪些?
  2. 伤寒的诊断?

70183851,男,21岁,发热,T38.2,中上腹痛,腹胀,白天腹泻4次,里急后重感,呕吐胃内容物,目前感恶心。查体,bp 140/80。处理:血常规,淀粉酶,粪常规+ob。wbc 10.68 neu 83.1% crp 23.78余无殊。诊断:感染性腹泻。处方:1. ppi po qd 2. 头孢 po bid(近期肌痛,考虑氟喹诺酮副作用不用) 3. 注意休息,适当补充盐分、含钾食物

疑问:

  1. 腹泻诊断思路,补液评估,抗感染治疗,疗程?

12.25

男,青中年,脓涕1周,发热3天,自服克拉霉素缓释片,后症状无明显好转,昨日就诊邵逸夫,未查血,予克拉霉素片,珍黄胶囊。今自觉症状仍明显,就诊(01:55)。查体下颌淋巴结肿,咽部稍有渗出,嘱输液抗感染不一定能缓解鼻部症状,反而熬夜疲劳,建议继续克拉霉素缓释片,不要吞咽鼻涕,注意鼻腔清洁,适当补盐。

疑问:

  1. 鼻窦炎病原体?药物?疗程?
  2. 可适当鼻部缩血管药物,例如?

其他疑问:

  1. 抗生素过敏的处理?

最近有一例高血压,较难明确诊断。

唐某,女性,52岁,因“发现血压升高2月余,心悸心慌2月”入院,体检发现BP++,收缩压最高200mmHg,无头晕头痛,未治疗。2月前出现心悸心慌,每月发作1~2次,每次持续1h,自服速效救心丸并休息后缓解,发作时偶有出汗,无胸闷气促胸痛。2018.11.16就诊,生化ALT 57 K 2.81,ECG示窦律ST-T改变U波改变。

生命体征:

  • 入院时:W 65kg SPO2 96 GLU 5.4 BP 194/125 R 18 P 95 T 37.7
  • 入院后:BP 123~155/77~107 K 2.61~3.39

入院后辅助检查:

  • BRT: HB 128 WBC 4.01 NE% 66.3% PLT 106 hs-CRP 1.66
  • 生化: ALT 57 ALB 48.2 LDH 253 GGT 167 HDL 2.39 LDL 3.63 UREA 3.75 CR 49 UA 409 K 2.81 LPA 2.09 LPB 1.06
  • 凝血: APTT 21 D-D 880 INR 0.88
  • ESR: 21
  • URT: pH 7.0 RBC 1 WBC 1 SG 1.020 PRO -
  • 卧位肾素 1.45ug/L(0.05~0.79) 醛固酮 91.25ng/L(1-5ng/dL即10-50ng/L) 血管紧张素2 55.88ng/L(40.2+-12)
  • ECG: 2018.11.16窦律ST-T改变U波改变 2018.11.21窦律
  • 头颅CT 未见异常附见副鼻窦炎;双侧眼眶内侧壁局部凹陷
  • 肺部CT 右肺中叶、左肺上叶下舌段慢性感染考虑
  • 双颈、椎动脉B超 右窦部内膜-中层局部增厚 右侧颈动脉血流偏慢
  • 腹部B超 左肾上腺1.8x1.7cm,右肾上腺2.1x1.2,肝脂质沉积
  • 肾血管B超 于腹部主动脉开口处测得左肾A内径0.6cm,右肾内径0.5cm,血流无殊,未见明显狭窄,双肾V内径正常,充盈可,未见异常回声,左肾动脉腹主动脉开口处流速降低
  • 肾上腺增强CT 肾上腺大小正常,左侧肾动脉全程变细,近左侧肾门处局限狭窄,右侧无殊,肾实质、肾盂、肾周、肾旁无殊

目前治疗:

  1. 2018.11.21开始硝苯地平控释片30mg po qd,血压波动在147~163/77~107mmHg,2018.11.25加用厄贝沙坦片150mg po qd,后148/95mmHg左右,2018.11.27加美托洛尔缓释片23.75mg po qd,当日血压123~140/80~89mmHg
  2. KCl缓释片1g po bid+口服KCl溶液,波动在2.61~3.39
  3. 多稀磷脂酰胆碱

分析如下:

  1. 患者发现血压高时,收缩压达200mmHg,结合目前的左肾动脉纤细,可考虑是由于肾动脉狭窄引起的肾脏灌注不足,从而激活RAAS,血压升高,患者的肾素是偏高的,可验证RAAS的激活。肾动脉狭窄的病因包括:ARAS、纤维肌性发育不良、大动脉炎。患者52岁,颈部血管存在内膜-中层增厚,血管粥样硬化的ARAS的可能性更大。ARAS的造影特点为:病变位于肾动脉开口、近段,偏心性狭窄,与患者的肾门处狭窄比较类似。
  2. 患者心悸、心酶升高,考虑是低钾引起的心律失常和横纹肌溶解。
  3. 高血压+低血钾,常常考虑原醛,其诊断需要ARR初筛,当肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng/(ml·h)和ng/dl时,目前最常用的ARR切点为30(http://www.dxy.cn/bbs/thread/38567009)。该患者的醛固酮浓度为91.25ng/L=9.125ng/dl,肾素浓度为1.45ug/L=1450ng/L=1.45ng/ml,所以ARR=6.9为阴性。但卧位测量不等于立位,测量前已服用CCB药物会升高肾素使比值下降,所以这个结果只能说稍微减小下可能性,不能完全排除。
  4. 那么是高血压就是单纯因为肾动脉狭窄吗?如果是的话,会引起低钾吗?
    狭窄到一定程度才能影响血流和灌注(肾灌注压小于70mmHg),引起肾小球旁器释放肾素。单侧肾动脉狭窄时,高血压使对侧的肾灌注增高,一系列机制导致肾髓质血流增加,肾间质静水压增高,小管周正常渗透压梯度破坏,小管重吸收钠减少,利尿,虽一定程度缓解高血压,也会加重狭窄侧灌注不足,持续活化RAS。(王海燕-肾脏病学第三版)。双侧狭窄不会产生肾素依赖的高血压。
    那么,持续的RAAS活化,导致患者的醛固酮偏高,似乎可以解释低钾。患者肾上腺CT表现正常,在原醛的分型中,应该归为“特醛”,但其发生低钾概率较小,所以考虑的可能性较小。
  5. 其他引起高血压的原因?低钾的原因?
    还需进一步阅读实用内科学的高血压、低钾章节。Bartter's Syndrome? Gitelman Syndrome?