左股骨颈骨折，心电图：窦速，异常q波，考虑陈旧心梗，查体，之前t正常，现38.6，心酶巨高，tni0.12，无明显不适，内科护理常规，低盐低脂饮食，一级护理，心电监护，血氧，吸氧，测血压，补液+抗感染：头孢曲松2g+ns100bid，复方右旋糖苷500。

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38床，呕吐褐色内容物，明日去看下医嘱咋开
(10.17 长嘱：禁食，奥美拉唑40+ns100/bid，血凝酶2u1支+ns20/q6h，8.5%复方氨基酸500+丙氨酰谷氨酰胺20g+kcl15/ivgtt)
胸腔穿刺的具体流程。
淋巴炎。鉴别诊断。
肺血管先天结构异常。

review
9床，近期气促明显，感染指标还好，但咳嗽，有痰不易出，湿啰音，前期予哌拉西林，14号升级为美罗培南，加用新活素，是考虑心衰。但cr之前70多升到123，下肢不肿，白蛋白正常。考虑肾前性氮质血症，转化糖电解质500ml静滴，今天急诊肺ct，显示胸腔积液，b超定位双侧7-8肋间6-7cm。bnp也不高，主任说，不像心衰。可能是肺部的动脉还是啥的解剖上的原因，导致感染后更容易加重。可能需要胸腔引流。

44床，多发外伤，肾挫伤，血尿，今天拔了尿管，这里是打盐水的，拉出来时候，比较疼痛，让第一次拔的我略担忧。后来还是有点尿血，还是得观察。导尿和拔除指征？

常规手术，能自己拉尿就可以拔了；泌尿外科手术，如果是集尿系统打开了的，比如，肾盂成形，输尿管狭窄切除吻合，末端再植，尿管最好放长一点，7-9天以后再拔。前列腺电切术，可以5-7天拔，膀胱肿瘤切的比较深，拔晚点，你想留着尿管灌药，适当延长。其余的没啥特殊吧。
如果术后无需保持膀胱低压状态，第二天就行；前列腺电切的5-7天；有上尿路吻合的手术7天，且引流也要7天。

33床，新病人，牙痛后，下颌红肿热痛硬结5日，伴心率增高，昨于卫生院头孢、左氧口服，今来门诊。安乃近、非那根过敏，予阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h，左克0.4gqd，环磷葡胺180mgqd/前列地尔。查体注意坐位检查扁桃体。(10.17update:疼痛缓解，吞咽)

37床，新病人，右大腿肿胀、发红、疼痛外侧尤甚。左小腿骨折术后（9月20几），6年前左腿血栓病史，华法林1.25#qd自行调整，20天前左踝骨折术后，出院继续1.25#qd抗凝，4天前突发疼痛，阵发性，外侧甚，网状分布，条索状向远心放射，查inr2.98，改1# 1.5#qd交替，2天前加重，发现外侧瘀斑，查inr3+，大江东医院B超示右下肢动脉硬化，右下肢静脉血流正常，予停用华法林，头孢呋辛3gbid，肿胀稍缓解。家属述有青霉素过敏。吕老师说，链球菌感染可能较大，青霉素最合适。继续头孢1.5gq8h。后来改哌拉4.5gq8h和左克0.4gqd。(10.17update:主任说，考虑华法林过量导致的皮下软组织感染)

ami的killp分级
Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。
Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。
Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。
Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

强化抗凝，例如有血栓的严重下肢肿胀，主任用利伐沙班10~15mgbid，预防性，10mgqd。

今天上午换药，我当时忙着开医嘱，想叫另个规培同学去，可是他强烈拒绝，说太恶心，像树皮，啥的，上次差点吐了。对于这种拒绝，我内心鄙视了好一会，不能接受恶心的东西不适合做这一行，护士们都比你勇敢多了。后来只好我去换了，换过很多次，其实也还好，结痂的伤口比没长好皮的可健康多了。但又想想，他觉得难过得要吐，或许是个体原因，也不能批判别人。

定义

主动脉内膜撕裂，血流进入，造成剥离或破裂。

分类

stanford分类，A涉及升主动脉，有手术指征，B未涉及；debakey分类，I升+降，II升/弓，III降

表现：

1. 疼痛 撕裂或刀割，A前胸，B后背、腹
2. bp++ 面色苍白，大汗，焦虑，心率++
3. 心血管体征 主闭的舒张期杂音；一侧脉搏减弱消失；胸锁关节胸骨上窝搏动性肿块；心脏压塞、胸腔积液的心包摩擦音
4. 影响至颈动脉或肋间动脉->脑或脊髓缺血，偏瘫，昏迷，神志模糊，麻木，反射，视力，二便障碍
5. 压迫 腹腔肠系膜动脉（恶心、呕吐、黑便、腹胀）；颈神经（honor征）；喉返神经（声嘶）；上腔静脉（上腔静脉综合征）；肾动脉（血尿、尿闭、缺血后bp++）

辅助检查

1. 心电图：冠脉的心梗表现、心包积血的心包炎表现
2. X线CT（略）超声MR
3. wbc crp ldh 胆红素++；有点怀疑时候，做dd如果阴性用来排除本病，阳性进一步检查

诊断

急性起病的剧烈胸痛，高血压，突发主闭，两侧脉搏不对称或搏动性肿块

鉴别

ACS，主动脉瘤，主瓣反流，心包胸膜炎，纵膈肿瘤，肺栓塞等

治疗

降低心肌收缩力、左室收缩速度、外周动脉压，目标sbp 100-120mmHg或尿量25-30ml/h。不能控制血压和疼痛，手术。

1. 紧急治疗：镇痛、镇静、制动；心电监护、尿量、吸氧、控制输液量
2. 降压：硝普钠20-400ug/min+BRB（艾斯洛尔），BRB不能CCB，如果主动脉大分支阻塞，不能降压；巩固治疗口服降压药

附：肺栓（Pulmonary Embolism）ct表现

直接征象：管腔内的充盈缺损

1. 中心性，轨道征，提示急性pe
2. 偏心性，附壁血栓，提示慢性pe，可伴血栓钙化，管腔狭窄
3. 完全阻塞性，对比无增强

间接征象

局限性马赛克征、肺梗死灶，局限纹理稀疏，动脉增宽，右室增大，胸腔积液等

病史

某女，60岁，今早晨食“杂粮粥”后，突发咽部（需要与食管部鉴别）吞咽困难，呕吐，呼吸急促，伴头晕，乏力，冷汗，面部四肢皮肤潮红，家属诉其言语含糊，无红疹，无咳嗽咳痰，无胸闷腹痛，无发热关节痛，前往我院急诊，查血气，PCO2偏高，略碱，钾略低，血压收缩压80多舒张压50多，血象无升高，肌钙蛋白正常，生化淀粉酶正常。当时予多巴胺20mg静推。后皮肤潮红缓解。
既往：高血压10余年，口服替米沙坦1# qd，倍他乐克22.5g 0.5# qd；家属诉曾有“荞麦”过敏史，发作时皮肤红疹。

入院医嘱

齐医生

考虑过敏性休克，心电监护，测血压血糖，面罩吸氧，甲强龙40NS20静推抗过敏ST，NS500+VC2g+VB60.2g+KCl10ml静滴qd补液，NS100+奥美40mg护胃，查过敏源免疫球蛋白，双侧颈动脉椎动脉B超等。

刘主任

中午又加了：头孢唑肟2.25g bid+NS100，丹参多酚酸盐200+NS250，环磷腺苷葡胺180+NS250，理由：多补液，很灵的。

疑问

最后下班时，齐医生又问了谁后来开的医嘱，认为这个没有感染，心脏疾病的迹象，还是先不宜上这些。

吞咽困难的思路

机制主要两个，机械性梗阻和动力障碍。机械包括大食物团块、异物；食管内的炎症、狭窄、肿瘤等；食管外的颈椎病、甲状腺、血管、纵隔的异物等。动力包括吞咽反射启动（X、XI脑神经传入受损）、咽食管的横纹肌（骨骼肌、随意肌）问题（多发肌炎、皮肌炎、重症肌无力）、食管的平滑肌（不随意肌）问题（硬皮病、贲门失弛缓、强脊）。

1. 口咽部

   • 结构异常（zenker憩室，肿瘤，感染…）

   • 动力异常：

     • 神经源性：帕金森、亨廷顿舞蹈病，脑瘫，多发性硬化…；
     • 肌源性：重症肌无力、多发性肌烟、mtcd、强直肌萎缩…

2. 食管部

   • 结构异常

     • 间歇性：Schatzki环、肿瘤、嗜酸细胞食管炎，食管裂孔疝…
     • 吞咽疼痛：药物/感染性食管炎、克罗恩、白塞病…
   • 动力异常：胃食管反流伴食管蠕动减弱、贲门失弛缓症

当然也可能是非心源性胸痛一起出现的吞咽困难，如胃食管反流、食管动力障碍、消化性溃疡、胆结石，焦虑。除外心源性后，抗反流试验治疗。

贲门失弛缓症？痉挛性疾病？

过敏反应

定义

全身性，几分钟，可见呼吸窘迫、瘙痒、荨麻疹、黏膜肿胀、胃肠道（恶、呕、痛、泻）、血管塌陷。

表现

1. 呼吸道：黏膜水肿、声音嘶哑、喘鸣
2. 心血管：hr++、ht--
3. 瘙痒、荨麻疹、血管性水肿

结合症状和病史可诊断。

治疗

症状轻微，如皮肤症状为主，1:1000(1mg/ml)肾上腺素0.3-0.5ml SC/IM（注射或皮下注射），严重者5~20min重复给药。

低血压：1:10000肾上腺素2.5ml IV重复5~10min给药；扩容如NS；血管活性如多巴胺。

肾上腺素的原理：肾上腺素能效应，收缩血管、舒张支气管平滑肌。因此相对要禁忌brb。（该患者此前服用的倍他乐克可能需调整）

其他治疗：
吸氧、甲强龙0.5~1mg/kg IV（减轻低血压、支气管痉挛）、氨茶碱0.25~0.5g IV或沙丁胺醇喷雾、苯海拉明50~100mg IM/IV（抗组胺）
tip：四肢远端的致敏源，伤口近心端止血带、伤口注射1:1000肾上腺素0.2ml。

休克

定义：组织灌注严重受损->细胞损伤、功能异常的症候群

表现

1. 血压、容量：ht--(0.33sbp+0.66dbp<60)、hr++、R++、面苍白、烦躁、感知异常
2. 厥：外周血管急剧收缩，伴脉弱肢冷；分布性的由于容量血管扩张而肢端温暖
3. 常见urine<20ml/h或代酸
4. ALI/ARDS伴非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺浸润

分类

1. 容量不足：失血；体液（吐、泻、利尿、酮症酸中毒）；体腔积水（胰腺炎、肠梗、腹水）
2. 心脏问题：动力问题（心梗、扩张心肌病）；机械性（三个口没关好，二反、主狭、室缺）；心律失常
3. 心脏外面：心脏压塞；大面积肺栓；张力性气胸
4. 分布性（全身血管张力下降）：脓毒血症；毒物；过敏；神经源如脊髓损伤；内分泌如Addison、黏液性水肿

诊断、实验室（暂时来不及写了）

今天早上在住处吃完，50多出门，7点零几分到达科室，早点去了解下病情查房时候更有感觉了。

查房时候，我听诊某个病人之后，后面31床的大婶叫住我，“那个年轻医生，你刚来的吧，听听我的心脏，二尖瓣脱垂，很罕见的”。虽然总体其实不罕见，但在这个小型医院里，应该还算是非常罕见的，于是我听了。印象里是二尖瓣听诊区的吹风样杂音，当即搜索百度，是收缩中晚期的喀喇音，收缩晚期杂音。

她当时说，你听了可以学习下，那以后造福病人。令我有点温暖。随后其他几个新来的规培生也听了她的心音。

回来看《实用内科学》，结合3d解剖图谱软件，了解了二尖瓣脱垂的大概机制：收缩期，正常是二尖瓣的键索收缩，这样两个瓣拉紧了，就关上，但脱垂的人就是不太拉得上，导致二尖瓣脱垂进入LA，停止的那瞬间就发出了这个声音。少数也会是全程的吹风样杂音，掩盖喀喇音。

那么二尖瓣关闭不全啥区别，也是没关好啊。那么这个是什么机制呢？主要是，收缩期，关不好，血反流到LA，舒张期也关不好，反流到LV。代偿时候是没问题的，但时间一久心肌由于容量负荷产生病变，最终肺里的血不能完全回LA，就产生一些左心衰肺淤血表现，比如劳力性呼吸困难，端坐呼吸，疲乏，活动耐力下降。它的听诊特点是，二尖瓣听诊区，收缩期全程3/6级杂音。心电图也会有LA、LV肥大表现，双峰P波之类。

相对来说，脱垂，不影响舒张期，症状也比较轻，多无明显症状，有的会出现心悸，头晕，呼吸困难，疲乏。

临走前感谢了这位大婶。慢慢开始学习的。