今天,科教科何老师让我去跟市中医院的黄老师打电脑,的确是不错的机会,记录一些叙述性的收获吧。一些用药经验拍了点照,有机会整理。

  1. 膏方自费后,营业量每况愈下。

    “一方面,是宣传存在问题,膏方只是一种剂型,不是说只有到了冬天才能吃。我开的基本是扶正祛邪,不光是补药。许多疾病,他脑梗,又高血压,又啥啥,病很多,开普通方子时候,没法管住那么多,膏方可以兼顾到这些。另一方面,许多乱开的,动辄一两万的方子,还是些很有名的中医,他名气大我也不能指责他们,风气不好。”

    黄老师的方子的风格是药很多,50~60味左右,但费用尚可。

  2. 病史、查体的重要性。
    儿童患者,形体瘦弱,询问三餐、零食、牛奶、水果等偏好,查看胸廓前后径,听诊呼吸音,嘱其咳嗽进行额外听诊。鼻窦炎、扁桃体肿大的查体。
  3. 牛奶、水果、主食、萝卜的认知
    对牛奶水果的看法,通常是我鉴别是否“纯正”中医的一个基本看点,具体不多展开。此外,联系古今,

    “以前的妇女没现在的条件,生七八个孩子也健康,现在的女性,生不出孩子,难道是营养不足吗?”

    吃中药忌萝卜吗?

    “萝卜,可以吃,不是生的就好”

    的确,我奶奶子女5个,到现在90多也没啥大毛病。中国人数千年的农耕习俗和饮食结构,深刻影响了我们的消化系统和肠道菌群的特征,因此脾胃“虚弱”,有生冷瓜果之谓。目前的我们又深受营养学观念洗礼,水果成了日常必备的营养物质来源,但是否带来好处,我没体会到,味道还是不错的。

  4. 沟通技巧
    由于黄老师是主要看儿科。儿童患者虽小,通过鼓励、哄劝也能把嘱咐听进去。

    “这个气字的繁体,为什么这么写呢”

    借此教育主食的重要性。

  5. 中西并重
    公立医院的名中医,多是两把刷子

    “由于西医他们看不懂我在说什么,会觉得很扯,同时儿科的急症也需鉴别,如果诊断上不写西医的东西,就容易被诟病,我花了至少10年在西医上,就没问题了。”“内经,伤寒,温病很重要,三本连起来看,融会贯通,是中医的常,万变不离其宗,变就要看你的水平了”

  6. 熟悉药材

    “展销会时候,东北的药厂过来卖,会看药的人去逛逛不错,平时60的人参卖30多,我买了2000多”

    说完,露出捡便宜的笑容,病人问:

    “那人参怎么看啊”

    答:

    “看上面有几个头,头越多越老;然后是这个纹,如果是横的,就是老的,纵的,就是还嫩的;还要尝味道,味道浓的好”

  7. 临走握手
    同样的温度,我从被窝出门,到诊室开着窗,逐渐手脚开始发凉,老中医的手比我的手暖和多了。的确,养生是非常重要的。当然,我写这篇日记时候,又已经晚上0:30了。

某女,60+,骨折后转科,留置导尿。11.21(昨日)开始出现尿量少,后用利尿剂1700ml左右。今日尿量<400ml,尿色深,稍红。

患者自述腹胀甚,无胸闷气急,生命体征可,查体无干湿啰音,双下肢无明显水肿。

11.20转入神经科,活血化瘀(七叶皂苷)+NSAIDs(骨科没用过)+右旋糖苷。
11.21 sCr118,上次查96。BNP 700+,D-D较高。

患者BNP稍高,可能存在一些心衰,但症状不明显,也不至于严重少尿,我考虑更多是AKI,因为Cr短期升高了20多,还是明显的,今日的还未查,可能更高。肾前性,术后容量不足值得考虑,但目前M补液和输血量2000ml+,可排除;肾后性,目前导尿,可能由于导尿的损伤导致尿色深,可能有血液成分造成了堵塞,嘱膀胱冲洗。肾性,药物性因素为主,右旋糖酐的AKI文献较少,所以NSAIDs是首先的考虑。

处理:继续观察。


“少尿常见于容量不足和或肾低灌注;无尿原因包括:双侧尿路完全梗阻;严重血管病变;肾V血栓;肾皮质坏死;严重的ATN;NSAIDs/ACEI/ARB;低容、心源性或感染性休克”-《哈里森内科学手册18版》

“NSAIDs在肾前性AKI中,会降低肾灌注,在肾实质AKI中,造成过敏性间质性肾炎”-《哈里森内科学手册18版》

“导尿管堵塞常见原因:长期留置导尿管者,有大量血尿者等。
处理:1 对于长期留置导尿管者,要做到定期更换(一般2周),平时多饮水,及时引流膀胱内分泌物,使用质量好的硅胶管,选用适当型号的导尿管,平时进行间断冲洗。2对于血尿者,多见于前列腺增生,膀胱肿瘤,肾肿瘤等,在留置导尿管期间易出现堵塞现象,最好导尿时使用3腔导尿管,以备冲洗。如血尿严重,应进行持续膀胱冲洗、止血抗炎碱化尿液治疗,冲洗速度以尿液颜色为准,在持续冲洗过程中仍可以出现堵管,这时应用50ml的注榭器直接冲洗,如果无效,可以向膀胱内注水200ml左右,迅速拔除导尿管,让其自主排尿有可能冲去膀胱内血块后更换导尿管,如无效那可能就要手术清除血块,再留置导尿管,估计术后有大出血可能应行膀胱造漏,留置28号的钧型管。术后要继续冲洗直至尿清。”-http://www.dxy.cn/bbs/topic/2797269

“NS患者使用低右可导致AKI,部分患者长期预后不佳.NS患者应慎用低右扩容.”-李喆, 左科, 涂远茂, et al. 低分子右旋糖酐导致肾病综合征患者急性肾损伤的临床病理特征及预后[J]. 肾脏病与透析肾移植杂志, 2015, 24(2):117-122.
“现象易发生于老年、合并高血压、高血脂、糖尿病及有肾功能不全史的患者。结论:在治疗有上述合并症的缺血性脑血管病患者时,应禁用或慎用低分子右旋糖酐。 ”-王素琴,冯洁.低分子右旋糖酐致急性肾功能衰竭13例临床分析[J].实用医技杂志,2006(09):1540.

梁y,女,55岁,左胸闷、乏力伴气急半月入院。双手时常麻木,伴疼痛,遇热缓解,沿“筋”传导,左手症状较轻,自述因过度劳作,右手无力握拳。咽痛。

11.09
BRT HB 79 RBC 2.8 WBC 2.5 PLT 120 hs-CRP可
URT UWBC 330 URBC 10 PRO++ SG 1.020
生化 Cr118 Urea 8.49 K 5.64 LDH 248 ESR 99 D-D 2150

11.11
生化 UA 458
ECG 窦速
ANA>500 抗心磷脂 7.72 CCP<0.5 pANCA+ cANCA- MPO+ PR3- ssdna++ 抗核小体抗体+(特异度高) SS-A/Ro60 Ro52均++ 抗SSB+ 抗线粒体M2+ 抗nRNP++ 抗SmD1++
肺CT 心包、右胸腔少量积液 左肾多发结节高密度影 囊肿可能
C3 18
24hpro 4g左右

处理:甲强龙60用了3天改40,后要求出院,改口服32


SLE 1997 ACR诊断标准
一个核心:抗核抗体+
二个红斑:颊部、盘状
三个炎症:浆膜炎、关节炎、口鼻咽溃疡(无痛)
四个系统:肾脏、神经、免疫、血液
最后一个光过敏
有4项,除外其他结缔组织病可确诊。

2009修订版标准值得注意。

治疗
轻度,无明显内脏损害,仅症状或轻度浆膜炎
中度
gc 0.5~1mg/kg/d
is(gc不足以控制时联用)MTX 7.5~15mg qw AZA 50~100mg qd(1~2.5mg/kg/d)
重度
gc 1~1.5mg/kg/d
病情稳定后,每1~2w减10%(e.g. 60mg 54mg 49mg 44mg 40mg 36mg 33mg 30mg),至0.5mg/kg/d增加减量间隔,维持剂量尽可能小于10mg qd

打算开始梳理感染性疾病,但着实是一块大骨头,是个比较大的学习工程,先计划下思路。

  1. 病原体分类:细菌、病毒、真菌、立克次体、支原体、衣原体、螺旋体、寄生虫;
  2. 病原体层面:所属的分类,常见感染部位?
  3. 部位层面:每个部位有哪些可能的感染?
  4. 药物层面:抗感染药物所属类别,作用机制,适合对抗哪些病原体,不同肾功能下对应的剂量和给药频次?

今天开始先围绕细菌展开!