最近有一例高血压,较难明确诊断。

唐某,女性,52岁,因“发现血压升高2月余,心悸心慌2月”入院,体检发现BP++,收缩压最高200mmHg,无头晕头痛,未治疗。2月前出现心悸心慌,每月发作1~2次,每次持续1h,自服速效救心丸并休息后缓解,发作时偶有出汗,无胸闷气促胸痛。2018.11.16就诊,生化ALT 57 K 2.81,ECG示窦律ST-T改变U波改变。

生命体征:

  • 入院时:W 65kg SPO2 96 GLU 5.4 BP 194/125 R 18 P 95 T 37.7
  • 入院后:BP 123~155/77~107 K 2.61~3.39

入院后辅助检查:

  • BRT: HB 128 WBC 4.01 NE% 66.3% PLT 106 hs-CRP 1.66
  • 生化: ALT 57 ALB 48.2 LDH 253 GGT 167 HDL 2.39 LDL 3.63 UREA 3.75 CR 49 UA 409 K 2.81 LPA 2.09 LPB 1.06
  • 凝血: APTT 21 D-D 880 INR 0.88
  • ESR: 21
  • URT: pH 7.0 RBC 1 WBC 1 SG 1.020 PRO -
  • 卧位肾素 1.45ug/L(0.05~0.79) 醛固酮 91.25ng/L(1-5ng/dL即10-50ng/L) 血管紧张素2 55.88ng/L(40.2+-12)
  • ECG: 2018.11.16窦律ST-T改变U波改变 2018.11.21窦律
  • 头颅CT 未见异常附见副鼻窦炎;双侧眼眶内侧壁局部凹陷
  • 肺部CT 右肺中叶、左肺上叶下舌段慢性感染考虑
  • 双颈、椎动脉B超 右窦部内膜-中层局部增厚 右侧颈动脉血流偏慢
  • 腹部B超 左肾上腺1.8x1.7cm,右肾上腺2.1x1.2,肝脂质沉积
  • 肾血管B超 于腹部主动脉开口处测得左肾A内径0.6cm,右肾内径0.5cm,血流无殊,未见明显狭窄,双肾V内径正常,充盈可,未见异常回声,左肾动脉腹主动脉开口处流速降低
  • 肾上腺增强CT 肾上腺大小正常,左侧肾动脉全程变细,近左侧肾门处局限狭窄,右侧无殊,肾实质、肾盂、肾周、肾旁无殊

目前治疗:

  1. 2018.11.21开始硝苯地平控释片30mg po qd,血压波动在147~163/77~107mmHg,2018.11.25加用厄贝沙坦片150mg po qd,后148/95mmHg左右,2018.11.27加美托洛尔缓释片23.75mg po qd,当日血压123~140/80~89mmHg
  2. KCl缓释片1g po bid+口服KCl溶液,波动在2.61~3.39
  3. 多稀磷脂酰胆碱

分析如下:

  1. 患者发现血压高时,收缩压达200mmHg,结合目前的左肾动脉纤细,可考虑是由于肾动脉狭窄引起的肾脏灌注不足,从而激活RAAS,血压升高,患者的肾素是偏高的,可验证RAAS的激活。肾动脉狭窄的病因包括:ARAS、纤维肌性发育不良、大动脉炎。患者52岁,颈部血管存在内膜-中层增厚,血管粥样硬化的ARAS的可能性更大。ARAS的造影特点为:病变位于肾动脉开口、近段,偏心性狭窄,与患者的肾门处狭窄比较类似。
  2. 患者心悸、心酶升高,考虑是低钾引起的心律失常和横纹肌溶解。
  3. 高血压+低血钾,常常考虑原醛,其诊断需要ARR初筛,当肾素活性和醛固酮浓度单位分别是ng/(ml·h)和ng/dl时,目前最常用的ARR切点为30(http://www.dxy.cn/bbs/thread/38567009)。该患者的醛固酮浓度为91.25ng/L=9.125ng/dl,肾素浓度为1.45ug/L=1450ng/L=1.45ng/ml,所以ARR=6.9为阴性。但卧位测量不等于立位,测量前已服用CCB药物会升高肾素使比值下降,所以这个结果只能说稍微减小下可能性,不能完全排除。
  4. 那么是高血压就是单纯因为肾动脉狭窄吗?如果是的话,会引起低钾吗?
    狭窄到一定程度才能影响血流和灌注(肾灌注压小于70mmHg),引起肾小球旁器释放肾素。单侧肾动脉狭窄时,高血压使对侧的肾灌注增高,一系列机制导致肾髓质血流增加,肾间质静水压增高,小管周正常渗透压梯度破坏,小管重吸收钠减少,利尿,虽一定程度缓解高血压,也会加重狭窄侧灌注不足,持续活化RAS。(王海燕-肾脏病学第三版)。双侧狭窄不会产生肾素依赖的高血压。
    那么,持续的RAAS活化,导致患者的醛固酮偏高,似乎可以解释低钾。患者肾上腺CT表现正常,在原醛的分型中,应该归为“特醛”,但其发生低钾概率较小,所以考虑的可能性较小。
  5. 其他引起高血压的原因?低钾的原因?
    还需进一步阅读实用内科学的高血压、低钾章节。Bartter's Syndrome? Gitelman Syndrome?

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Only one comment.

  1. 大佬牛逼,哈哈

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