2018年12月

到这一年的最后3小时,我想写点什么,一方面,回顾一年带来一些思考,或许能为未来提个醒,一方面,也是纪念流逝的时间。

这一年,从毕业到工作。角色转变,意味知识不能再以被动形式接收,当你工作时遇到不同病情,需要具备知识的时候,都是学习的压力和动力。

这一年,精神涣散,我深深沉迷刷微博的搞笑图和视频(尽管我出于怕上瘾没有安装抖音,但自动播放下一条的碎片化快感小药丸是所有邪恶互联网公司的重要举措),某八卦论坛的帖子,以致于我本对所有娱乐新闻没兴趣,却不得不知道了那么多屁事,这是未来也需克服的一个问题。

这一年,看书太少,锻炼太少。总有个微弱的念头,太极拳是好的,我要好好学,囚徒健身是强壮中国人的,我要好好练,中医典籍一生受用,我要好好看,可永远停留在伤寒论辨太阳病脉证并治法上第五,脾胃论是内伤的核心,可惜我又没有看下去;针灸不用药,简便有效,可我连穴位都没背熟,更何况推拿,灸法了。哈里森内科学手册成了我上班时最常翻的书了,可惜还是没有翻得熟练。

这一年,我缺少关心,常常陷入自我的空洞之中,对最重要的人,以及父母,都没有多少关心,更不用提表达了。新年来了,我希望能更加有力量地去面对处理,重新回到快乐时光。

人生之操蛋之处,在于一切恐怖事实,一切痛苦体验,都不如死亡令人难受,而死亡是我不能避免的归宿,相对短暂的活着,死亡是永恒的。活着的意义,一切体验,一切内疚,苦涩,快乐,辛苦,想念,感激,都是珍贵,要少些浪费的时间。

工作以来,深感医道深邃,又目睹我院内科诊病不详,医治不精,甚至妄自菲薄,推诿避险之现状,群众认可度不高。现状如此,需要提升自身实力,加强主动关心病人的意识,才可逐步精进,改善大众对我院内科之印象,任重道远。

现实与理想,存在差距,也要赚钱,科研是最佳出路,神经网络运用到中医是我需要继续研究的。

12.03

男,18岁,高瘦体型,发热1天,T39度,后40度,WBC可,NE较高,偶尔咳嗽,痰白,头孢呋辛皮试+,换阿莫西林皮试+,后出现T40.5,畏寒,建议CT排除肺炎,患者拒绝,挂了头孢曲松,口服泰诺,建议明天继续来挂。

男,中年,银屑病,T39,发热4h,自述有受凉病史,11.30因关节痛就诊陈xx,予抗风湿药、NSAIDs、中药、MTX等治疗。因皮试不能做,改左氧。建议明天继续挂。

女,65岁,腹胖,T38.9,发热1天,从老家江西刚回来。稍咽痛,家属表示其反应较平时迟钝,无咳嗽,痰少,中上腹活动后疼痛,肩背疼痛。查体,神清,精神软,BP 158/80,巩膜稍黄,中上腹压痛,无反跳痛,murphy-,剑突下小片状丘疹,双下肢轻度浮肿3天余。血常规:WBC NE正常,嗜酸0;ECG:窦律P88次;生化心酶:AST LDH Cr稍偏高;肺+上腹CT:肺陈旧结节,肾结石,脂肪肝,余无殊(CT回报:右肺上叶多发纤维增殖灶,左肾上腺软组织结节灶,右肾小结石,肝左叶钙化灶,腹膜后多发软组织结节影,增大淋巴结可能,建议CT增强扫描)。左克可用,覆盖伤寒,用了头孢曲松4g+NS250,建议门诊复查,明天继续挂盐水。

12.06

男,20余岁,发热伴咽痛半天,无明显诱因,饮酒后醒来发病。寒战乏力,咳嗽痰黄,无胸闷气促心悸,无腹痛腹泻,无尿频尿急。查体,扁桃体2度肿大伴渗出,无肺部啰音,无心脏杂音。既往每年扁桃体炎发作1~2次,每次自愈或小诊所临时挂盐水治疗。否认左氧、青霉素过敏史。要求输液。初步诊断:急性扁桃体炎
RX 1. BRT (WBC 7.86 NE% 73.5% CRP 25.77) 2. 左克0.5+NS 250/ivgtt st 3. 左氧0.5g po qd 疗程10天

经验:

  1. 扁桃体炎由于会诱发肾炎、风湿病,应规律治疗,减少反复,患者有反复发作经历,告诉其规律治疗的原因和必要性,完成疗程,口服10天药物;
  2. 男性患者需注意饮酒史,开头孢类时需想起,并嘱口服药期间不要饮酒;
  3. NS250ml从11点多挂到0:30才结束,夜间盐水需注意总剂量,避免护士工作过晚;
  4. 病历书写,应有顺序,从主诉,现病史,查体,既往史,过敏史,诊断,处理写,尽量不遗漏。

12.21

06140750,男,中年,发热半天,聚餐后受凉,今晨起发热,测T 37.8,伴乏力,吞咽不适,全身肌肉关节酸痛,小便短少,自服阿莫西林与疏风解毒胶囊症状环节,下午再发。查体T 38.1,P 101,BP 139/81,咽部黏膜红肿,双肾叩击痛+。考虑1.急性咽炎 2.急性肾盂肾炎。处理:1.血尿常规。血象稍高,小便仅红细胞38个(30%异型)。2.阿莫西林*10天。3.康复后复查尿常规

疑问:

  1. 患者全身症状明显,肾叩痛+,考虑肾盂肾炎吗?尿常规没白细胞会出现红细胞吗?
  2. 急性咽炎并发症?

男,中年,发热1天,昨日夜间无诱因发热、寒战,T最高39.8,伴稍乏力,余无不适,自服对乙酰氨基酚T降至36.5,后再升高。查体(心肺腹部神经系统皮肤黏膜),精神可,余无殊。既往无殊。诊断:发热 上呼吸道感染?处理:血常规,肝肾电解质,凝血,d-d。血常规wbc 4.61 NEU 76.2% CRP 38.03余无殊。中医思路:寒热往来1日,余无不适,性情急躁,舌瘦小,舌色苍,苔薄腻,脉右弦数,少阳发热,嘱小柴胡颗粒,三天不好再来。告知感染指标不高,与发热程度存在差距,目前没必要输液抗感染。发热时可临时用NSAIDs。患者表示认同。三天后联系患者,说自己去挂水了,然后好了。

此案例说明挂盐水的观念难以改变,有的患者表面认同你,其实也有自身打算,觉得不舒服就去挂盐水了。
疑问:

  1. 急性发热,温度接近40,wbc不高的患者,考虑什么感染?如何处理?

12.24

70085114,女,69,发热半天,T38.2,受凉后发热,伴畏寒寒战,掌膝关节痛,家属诉其RA病史,平时感冒时关节痛。2周前感冒症状,予抗生素输液,后发现为带状疱疹,予营养神经抗病毒等治疗。处理,血常规,风湿三项。wbc 10.66 neu 71% crp 64.01。后返回风湿三项仅CRP高。

疑问:

  1. 带状疱疹未发疱疹时,如何与其他感染性疾病鉴别?
  2. 类风关的感染期的病原体?症状?治疗?并发症?

01346178,女,45,发热,T39.5+,精神烦躁,声嘶,无咽痛,无吞咽困难,余无殊。wbc 14.01 neu 80.2 crp 28.24,考虑上呼吸道感染,急性咽炎,头孢2代。

经验:患者很焦虑状态,需要更强硬,以保持正常的诊疗程序。
疑问:

  1. 声音嘶哑的诊断思路?

02931819,女,53,发热2日,为腹泻儿童更换尿布后起病,昨日wbc 3.5,服布洛芬退烧,今又发热,伴畏寒,T 38.1,wbc 2.92 嗜酸绝对值0 crp 15.81。详细体检,无特殊体征。建议完善头肺CT,或进一步住院治疗。近1月腹泻,目前无该症状,有后患者与子女联系,决定去人民医院。

经验:无论如何都要淡定,也不能让患者觉得我在吓唬他,及时给出解决方案。
疑问:

  1. 伴白细胞降低的发热有哪些?感染有哪些?
  2. 伤寒的诊断?

70183851,男,21岁,发热,T38.2,中上腹痛,腹胀,白天腹泻4次,里急后重感,呕吐胃内容物,目前感恶心。查体,bp 140/80。处理:血常规,淀粉酶,粪常规+ob。wbc 10.68 neu 83.1% crp 23.78余无殊。诊断:感染性腹泻。处方:1. ppi po qd 2. 头孢 po bid(近期肌痛,考虑氟喹诺酮副作用不用) 3. 注意休息,适当补充盐分、含钾食物

疑问:

  1. 腹泻诊断思路,补液评估,抗感染治疗,疗程?

12.25

男,青中年,脓涕1周,发热3天,自服克拉霉素缓释片,后症状无明显好转,昨日就诊邵逸夫,未查血,予克拉霉素片,珍黄胶囊。今自觉症状仍明显,就诊(01:55)。查体下颌淋巴结肿,咽部稍有渗出,嘱输液抗感染不一定能缓解鼻部症状,反而熬夜疲劳,建议继续克拉霉素缓释片,不要吞咽鼻涕,注意鼻腔清洁,适当补盐。

疑问:

  1. 鼻窦炎病原体?药物?疗程?
  2. 可适当鼻部缩血管药物,例如?

其他疑问:

  1. 抗生素过敏的处理?