2018 - 10

昨日收的1个病人,眩晕的思路需要多回顾。

5床,眩晕1月加重2日。1月前无诱因出现目上视眩晕感,未就诊,2天前因受惊吓,凌晨3点卧位眩晕明显,不能起身,坐位休息后可缓解,变更站立体位时站立不稳,伴心悸,今晨发作时感恶心,无其他不适。既往,发现bp++13年,未治疗,子宫全切后,RA家族史,阴雨天偶尔稍疼。入院查bp 150~160/90~100mmHg。

虽说是ht,但随体位变化明显,有恶心,休息缓解,感觉更像是周围性的眩晕,那么可以考虑的有:梅尼埃病(伴听力症状、眼球震颤、恶心呕吐、苍白出汗、复发性)、迷路炎(症状类似前,有鼓膜穿孔)、前庭神经元炎(继发于发热或上感、恶心呕吐、无听力症状)、位置性眩晕(头部一定位置出现,不伴听力症状,可见迷路或中枢病变)、晕动病。
如果是中枢性,常常有几种:脑血管(眩晕、头痛、耳鸣,ht脑病可恶心呕吐甚至抽搐昏迷,小脑或脑干出血);脑占位(头痛、复视、构音不清);感染;颅内脱髓鞘疾病(多发性硬化);
其他有全身性如心血管、血液病、中毒,眼源性,神经精神性等。


今天做标准病人,感受考试套路。注意点:

围绕主诉,症状的出现诱因、时间、持续时间、性质、部位、具体数值、伴随症状;然后展开,该主诉的曾经发生经过。然后是目前和既往的诊疗经过,如接受的治疗、相关检查、既往的症状起因。

围绕主诉,要进行相关的体格检查,比如心悸的,可以脉搏、心脏听诊,呕血的,腹部体检,之类,有的放矢。

然后是一般症状,寐、纳、二便、体重,十问歌:寒热、汗、头身、便、饮食、胸、聋、渴;口中感觉、情绪等。

然后是舌、脉。然后可以问一些个人史,烟酒,然后是各系统疾病,然后是传染病,过敏,手术外伤。

然后进行脉案书写。病史,中西医诊断,理法方药。寒热虚实的大方向需要把握。

写好了,可以和患者沟通,解释病情的原因,目前将做的检查的必要性,目前的治疗,以及一些人文关怀。然后是中药的煎服注意事项,关于疾病的一些保健事项等。最后是向考官阐述整个思路。都是不可缺少的。

左股骨颈骨折,心电图:窦速,异常q波,考虑陈旧心梗,查体,之前t正常,现38.6,心酶巨高,tni0.12,无明显不适,内科护理常规,低盐低脂饮食,一级护理,心电监护,血氧,吸氧,测血压,补液+抗感染:头孢曲松2g+ns100bid,复方右旋糖苷500。

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38床,呕吐褐色内容物,明日去看下医嘱咋开
(10.17 长嘱:禁食,奥美拉唑40+ns100/bid,血凝酶2u1支+ns20/q6h,8.5%复方氨基酸500+丙氨酰谷氨酰胺20g+kcl15/ivgtt)
胸腔穿刺的具体流程。
淋巴炎。鉴别诊断。
肺血管先天结构异常。

review
9床,近期气促明显,感染指标还好,但咳嗽,有痰不易出,湿啰音,前期予哌拉西林,14号升级为美罗培南,加用新活素,是考虑心衰。但cr之前70多升到123,下肢不肿,白蛋白正常。考虑肾前性氮质血症,转化糖电解质500ml静滴,今天急诊肺ct,显示胸腔积液,b超定位双侧7-8肋间6-7cm。bnp也不高,主任说,不像心衰。可能是肺部的动脉还是啥的解剖上的原因,导致感染后更容易加重。可能需要胸腔引流。

44床,多发外伤,肾挫伤,血尿,今天拔了尿管,这里是打盐水的,拉出来时候,比较疼痛,让第一次拔的我略担忧。后来还是有点尿血,还是得观察。导尿和拔除指征?

常规手术,能自己拉尿就可以拔了;泌尿外科手术,如果是集尿系统打开了的,比如,肾盂成形,输尿管狭窄切除吻合,末端再植,尿管最好放长一点,7-9天以后再拔。前列腺电切术,可以5-7天拔,膀胱肿瘤切的比较深,拔晚点,你想留着尿管灌药,适当延长。其余的没啥特殊吧。
如果术后无需保持膀胱低压状态,第二天就行;前列腺电切的5-7天;有上尿路吻合的手术7天,且引流也要7天。

33床,新病人,牙痛后,下颌红肿热痛硬结5日,伴心率增高,昨于卫生院头孢、左氧口服,今来门诊。安乃近、非那根过敏,予阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h,左克0.4gqd,环磷葡胺180mgqd/前列地尔。查体注意坐位检查扁桃体。(10.17update:疼痛缓解,吞咽)

37床,新病人,右大腿肿胀、发红、疼痛外侧尤甚。左小腿骨折术后(9月20几),6年前左腿血栓病史,华法林1.25#qd自行调整,20天前左踝骨折术后,出院继续1.25#qd抗凝,4天前突发疼痛,阵发性,外侧甚,网状分布,条索状向远心放射,查inr2.98,改1# 1.5#qd交替,2天前加重,发现外侧瘀斑,查inr3+,大江东医院B超示右下肢动脉硬化,右下肢静脉血流正常,予停用华法林,头孢呋辛3gbid,肿胀稍缓解。家属述有青霉素过敏。吕老师说,链球菌感染可能较大,青霉素最合适。继续头孢1.5gq8h。后来改哌拉4.5gq8h和左克0.4gqd。(10.17update:主任说,考虑华法林过量导致的皮下软组织感染)

ami的killp分级
Ⅰ级:无心力衰竭征象,但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高,病死率0-5%。
Ⅱ级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10- 20%。
Ⅲ级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35-40%。
Ⅳ级:出现心源性休克,收缩压小于90mmHg,尿少于每小时 20ml,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率大于100次/分,病死率 85-95%。

强化抗凝,例如有血栓的严重下肢肿胀,主任用利伐沙班10~15mgbid,预防性,10mgqd。

今天上午换药,我当时忙着开医嘱,想叫另个规培同学去,可是他强烈拒绝,说太恶心,像树皮,啥的,上次差点吐了。对于这种拒绝,我内心鄙视了好一会,不能接受恶心的东西不适合做这一行,护士们都比你勇敢多了。后来只好我去换了,换过很多次,其实也还好,结痂的伤口比没长好皮的可健康多了。但又想想,他觉得难过得要吐,或许是个体原因,也不能批判别人。

今天是跟师第一天。上次跟师安排在群里出来了,我是跟宋医生学习。很巧的是,n多年前搜索太爷爷的名字,就是有一篇论文是宋医生写的,就是我太爷爷治咳嗽经验。这回,是我学习他的经验。的确是非常神奇的一种轮回。我也比较期待。

八点,宋医生穿着一身灰色外套进来了。他拉开抽屉,一包赤小豆,说这才是好的赤小豆,利水效果很好,开的花必须是黄的…曾经研究过这个。已有一位规培生和一位“西学中”在抄方。我向宋医生表明是跟师的之后,他应了下,就开始看病了,甚至也没问我名字。这儿基本都是脾胃病的患者。与研究生时期的“抄方为名,打电脑为实”不同,宋医生的看病节奏不是那种名声赫赫的专家一样“语音操作”,医生指挥,学生打电脑,然后配其他药。那时候我们的抄方真心是体力活,忙着打电脑,肩颈酸疼,就没多少精力去感受医生的诊疗思路了。宋医生每看一个病人,都是手写处方,再在纸质处方上修改,圈划出这次就诊的用药改动。尽管不那么“时髦”,却也有好处,最近几次的处方变动一目了然。

写好方子,他递过来。有个小举动令我温暖。他递方子时候,都会稍侧过头,像是与打电脑的学生“稍作交流”。这温暖在哪呢?再容我啰嗦几句了。什么是好医生?切实替病人解决问题,带来关怀。但很多“好医生”就像服务行业的优秀业务员,他们在业务上态度好并不代表对所有人都态度好,或许对于帮忙打电脑的学生就没有那种关切了。因此那种“好医生”的好,或许是为了提升自己的口碑,是稍带功利的。宋医生的这种“好”,是平易近人的。

然后我们电脑上再改一下,打印,交给患者。这期间也有机会可以摸摸患者的脉象,询问病情,拍摄处方,收集值得回去再学习的医案信息。有时,他也会顺便考考我们,远志还有什么作用?为何这个患者要用生黄芪而不是炒或蜜制?这个患者最合适的是哪张方子?越鞠丸的组成是什么?遗憾的是,我的知识水平只在期末时候达到过峰值,有些问题虽有印象,但还是不能清楚说出,回去要多学习才好。

宋医生也常批评“石斛”的营销误导,江南地区人多湿,他一个月才看到一两个适合吃石斛的。不适合的人再吃就不好了。偶尔也讲讲笑话,大意是萝卜多吃吃,郎中就饿死之类的俗语。对于西医检查,他并不反对,“辨病是强项,仪器测量出来的疾病,基本不会错,也大概率比把把脉准”,“但同一个浅表性胃炎伴糜烂,刚才那两个病人就很不一样,西药就都是一样的处理,但中医在病的分类上就可以更精细”。

对于牛奶,他也不完全反对。牛奶在中医的认知里,存在争议,许多“纯”中医会认为牛奶阴寒,生痰湿,也多是营销塑造的地位。我曾看过记录片,为了供应庞大的奶制品市场,奶牛都被压榨到的生活状况很差,但事后忘了奶牛有多惨,就继续喝牛奶了。有的中医比较“开明”,甚至搬出孙思邈背书,说中医自古以来都是觉得牛奶是好东西的。宋医生觉得“要喝的话,早上喝了好,可以有一天消化掉,说晚上喝了安神就有点坑”。是这个道理,阴阳的道理,晚上人的节律也是由阳入阴,阴就是休养,包括内脏,再喝营养这么丰富的牛奶,的确不那么给力的感觉。

对于每味药的质量,他也认真对待。他耐心和每个患者解释,这回的“苍术”炮制有点问题,以前的都是好的,这回如果吃了胃不舒服,就拿出来再煎。一个病人拿来“远志”,他剥给我们看,远志应该去心的,那样就基本吃了不会不舒服,所以叫“远志筒”、“远志肉”,以前有回他和卖药的讲,那人还说他不懂…

临走前他还和我们瞎聊了会,愉快地分别了。

我也拍了不少方子,希望有空整理。感谢科教科,使我有机会开始这样的跟师。

下午来了ACS的新病人,男,40多岁,2月前开始上楼梯气喘,2天前晨起胸骨后闷重,伴肩臂肌肉酸,余无不适,持续5小时缓解,今晨再发,来急诊,心率110左右,血压230/130左右,心电图窦速,高侧壁st-t抬高伴异常q波,血红蛋白偏高,白细胞,D-D正常,tni16。既往发现血压升高10年,发现时已200/120左右,因无自感不适,无诊治。烟酒25年余。当时予替格瑞洛2(?)# st。入院后先硝甘40mg降压,比索洛尔降压,不考虑acei因为肾功能未出。再立普妥,以及补液。主任表示,降200以内后再阿司匹林、低分子肝素q12h。密切关注。这病人的耐受能力很神奇。我问病情时,他还淡定得很“都是被你们吓死的,我们那以前有个人好好的,后来看了医院,就吓死,很快挂了”。的确是这么回事啊。不过有的毛病或许到了要去看医生时候,可能的确非常严重。真是难以预料了。

梳理下门诊的思路:胸闷胸痛心悸,常并存出现,首先要排除危重疾病。
胸痛,比如主动脉夹层(双侧脉搏不对称,血压、舒张期杂音,胸部正中撕裂样剧烈疼痛),肺栓塞(手术病史,做D-D排除),心梗或心绞痛(紧缩、压榨感,放射痛,做心电图),纵隔气肿(捻发音,锐痛),心包炎(前倾坐位缓解,感染病史,心包摩擦音),食管破裂(伴呕吐),急性气胸(肺部受伤或慢阻肺病史,呼吸急促,叩诊过清音,听诊呼吸音减弱)。心悸,心律失常为主。
当然,还要把腹痛的一些也考虑进去。

问题:多久复查下心电图?何时溶栓?

定义

主动脉内膜撕裂,血流进入,造成剥离或破裂。

分类

stanford分类,A涉及升主动脉,有手术指征,B未涉及;debakey分类,I升+降,II升/弓,III降

表现:

  1. 疼痛 撕裂或刀割,A前胸,B后背、腹
  2. bp++ 面色苍白,大汗,焦虑,心率++
  3. 心血管体征 主闭的舒张期杂音;一侧脉搏减弱消失;胸锁关节胸骨上窝搏动性肿块;心脏压塞、胸腔积液的心包摩擦音
  4. 影响至颈动脉或肋间动脉->脑或脊髓缺血,偏瘫,昏迷,神志模糊,麻木,反射,视力,二便障碍
  5. 压迫 腹腔肠系膜动脉(恶心、呕吐、黑便、腹胀);颈神经(honor征);喉返神经(声嘶);上腔静脉(上腔静脉综合征);肾动脉(血尿、尿闭、缺血后bp++)

辅助检查

  1. 心电图:冠脉的心梗表现、心包积血的心包炎表现
  2. X线CT(略)超声MR
  3. wbc crp ldh 胆红素++;有点怀疑时候,做dd如果阴性用来排除本病,阳性进一步检查

诊断

急性起病的剧烈胸痛,高血压,突发主闭,两侧脉搏不对称或搏动性肿块

鉴别

ACS,主动脉瘤,主瓣反流,心包胸膜炎,纵膈肿瘤,肺栓塞等

治疗

降低心肌收缩力、左室收缩速度、外周动脉压,目标sbp 100-120mmHg或尿量25-30ml/h。不能控制血压和疼痛,手术。

  1. 紧急治疗:镇痛、镇静、制动;心电监护、尿量、吸氧、控制输液量
  2. 降压:硝普钠20-400ug/min+BRB(艾斯洛尔),BRB不能CCB,如果主动脉大分支阻塞,不能降压;巩固治疗口服降压药

附:肺栓(Pulmonary Embolism)ct表现

直接征象:管腔内的充盈缺损

  1. 中心性,轨道征,提示急性pe
  2. 偏心性,附壁血栓,提示慢性pe,可伴血栓钙化,管腔狭窄
  3. 完全阻塞性,对比无增强

间接征象

局限性马赛克征、肺梗死灶,局限纹理稀疏,动脉增宽,右室增大,胸腔积液等